近日,小编听说了一些传闻 什么?住院超15天不能报医保? 男职工不用缴生育险? 究竟真的假的? 来看看人社部是怎么说的 12个地区试点生育保险和职工基本医疗保险合并实施目前已逾一年。一段时间以来,关于医保和生育险的网文持续在一些网络平台传播,引发公众讨论。 “医保规定住院不能超15天”“看病前要到社区医院转一下,否则不报销”“男职工和不再生育的女职工不用缴生育险”……这些说法是否符合国家政策,存在哪些误解误读?媒体记者采访了人力资源和社会保障部相关负责人以及专家学者,解析医疗保险和生育保险的相关政策。 针对社保的一些问题 小编统一整理了一下来给你们答复 接下来的话,可要自行圈重点了 住院超15天不能报医保? 问 先到社区医院然后转院才能报销,医保规定住院不能超15天? 基层首诊并非强制规定,医保无住院费用、天数限制。 答 “基层首诊并非强制规定, 患者可自由选择医保定点医疗机构就医, 不需要任何转诊手续。” 中国社科院人口与劳动经济研究所社会保障研究室主任陈秋霖说,基层诊疗报销比例比大医院高,以此鼓励引导患者去基层首诊,实现分级诊疗,但基层首诊并非强制规定。 “医保政策从未规定过 参保人员住院费用限额。” 陈秋霖说,“卫生健康主管部门对医疗机构次均费用有考核,对平均住院日有规定;医保部门对医疗机构医疗费用总额控制,对于部分病种实行单病种限价,相应的病种不能超过一定的限额,但这些都是针对医疗机构的,是总量控制,并不针对单个病人。即使医院超过医保限额,也不会让参保人自付医疗费。” 网上有一种说法:“医保住院有天数限制,15天住院限制是铁规。”对此,陈秋霖表示: “医疗机构有平均住院日考核, 限定住院天数并不针对单个病人。 现实中,有的患者住院时间过长, 为了降低平均住院日, 个别医院会要求病人出院,然后重新住院。 但医保部门没有这方面的规定。” 医保断缴三个月余额清零? 问 医保断缴3个月余额清零,个人账户的钱可自由使用? 个人医保账户不会清零,但限制支付范围,不能套现。 答 中国社科院经济所公共经济研究室主任王震介绍: 以职工医保为例, 实行统筹加个人账户的制度, 而且连续缴费满一定年限后 (一般25年,也有20年或15年) 退休无需缴费即可享受待遇。 断缴3个月后, 统筹账户计算连续缴费年限需重新开始计算, 原来的缴费年限清零。 但一些地区也允许在退休时补缴, 以达到连续缴费年限, “个人账户里的钱都是自己的,不会清零。” “对于城乡居民医保,实行现收现付制,不存在个人账户,也就没有清零的说法。”王震说,一些地区规定断缴一定时间后(各地时间不同),就不再享受待遇,无法报销,但只要重新缴费就可在次月享受待遇。 医保卡个人账户归属个人,但其基金构成除了个人缴费外,还有统筹基金划入部分,因此要严格按照个人账户支付范围使用,不得随意套现、串换物品。陈秋霖说,部分省市实现医保账户家人共济,可支付配偶、子女、父母的医疗保障费用,仅限于直系亲属和配偶,不能随意借给别人刷卡。 职工生育津贴增加了? 问 不少地方增加生育奖励假,职工生育津贴也相应增加了? 目前国家对生育奖励假和津贴没有统一规定。 答 生育保险的待遇包括生育时产生的住院、 分娩等医疗费用的报销, 以及女职工产假期间的生育津贴, 本单位女职工生育期间的医疗费用 以及产假期间的工资都无需单位承担, 而是由生育保险基金支付。 人社部医疗保险司有关负责人介绍: 生育津贴是生育保险待遇的一部分,其发放是按照职工所在用人单位月缴费平均工资除以30天,再乘以产假天数计发。 各地实际情况不同,对生育保险申报的期限规定也不相同,有3个月、6个月的,还有1年的。一般要求在规定的期限内申领。 一些地区试点生育保险和职工基本医疗保险合并实施,加强生育和医疗保险的基金管理,扩大覆盖面,合并实施后,生育保险的待遇不变。 这位负责人说,符合法律、法规规定生育子女的夫妻,可以获得延长生育假的奖励或者其他福利待遇。由于各地实际情况不同,并未对生育奖励假进行统一规定,新增加生育奖励假纳入生育津贴支付范围,其工资由生育保险基金按照生育津贴支付标准支付。但全国有七八个省市并没有延长生育奖励假,也没有增加职工生育津贴。 NO.4 男职工不用交生育险? 问 男职工和不再生育的女职工不用缴生育险? 生育险强制参保,用人单位须为所有职工缴纳。 答 一些公众和企业经营者认为:“男职工不生孩子,所以生育保险和男职工没关系”“生育保险只是生育时有用,不再生育的话就可不缴纳”。 对此,王震说,生育保险是法定社会保险,强制参保。 生育险对应的风险是企业雇佣女职工的风险,应对的是企业的风险,而不是职工的风险。生育险只须企业缴费。 不论其用人单位有无女职工,也不论女职工是否在生育期,用人单位都应该为其职工参加生育保险。 生育保险的缴费全部由单位承担,个人无需缴费。 因此,即使一个单位都是男职工,也应该参加生育保险;女职工不再生育,单位也应当继续参加生育保险。